Les professionnels de santé sont régulièrement confrontés à des contrôles de la part de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), lesquels peuvent aboutir à des notifications d’indu.
Ces indus correspondent à des sommes que la CPAM estime avoir été versées à tort, souvent en raison d’anomalies ou d’erreurs de facturation.
Cet article présente le cadre juridique de ces demandes de remboursement, les droits des professionnels de santé, et les démarches à suivre pour contester un indu.
Quelle est la procédure de contrôle de la CPAM pouvant déboucher sur une notification d’indu ?
La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) peut contrôler l’activité d’un professionnel de santé dans deux cas :
- Avant paiement, lors d’une demande de prise en charge ou d’un règlement de prestations.
- Après paiement, en cas de détection d’anomalies statistiques, d’incohérences, de signalements ou de témoignages.
Qui réalise le contrôle ?
Le contrôle est mené par :
- La CPAM compétente, qui examine la conformité des facturations et des demandes de remboursement aux dispositions légales et conventionnelles.
- Le Service du contrôle médical, chargé d’évaluer les aspects médicaux liés à l’attribution des prestations sociales et de détecter d’éventuels abus en matière de prescriptions ou de tarification.
Quels sont les points vérifiés ?
La CPAM s’assure notamment que :
- La facturation ou la demande de remboursement est conforme à l’activité du professionnel et aux règles en vigueur.
- Les conditions administratives nécessaires à la prise en charge sont respectées.
Le contrôle est effectué par des agents placés sous l’autorité du Directeur de la Caisse.
Le rôle du Service du contrôle médical
Ce service, composé de médecins-conseils, chirurgiens-dentistes et pharmaciens-conseils, a pour mission :
- D’évaluer les critères médicaux justifiant l’attribution des prestations, dans le respect du secret médical.
- De détecter d’éventuelles pratiques abusives en matière de prescription et de tarification.
Le Service du contrôle médical peut convoquer et auditionner les patients (article L. 315-1-IV du Code de la sécurité sociale), après avoir informé le professionnel de santé (sauf exceptions). Un entretien contradictoire est prévu à l’issue de l’analyse d’activité.
Quels sont les suites du contrôle de la CPAM pouvant déboucher sur un indu ?
À l’issue du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, et sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le Directeur de l’organisme de sécurité sociale ou son représentant lui communique, avant toute notification d’indu, les résultats motivés du contrôle.
Le professionnel de santé est alors informé qu’il dispose d’un délai de un mois pour :
- Demander à être entendu. L’entretien a lieu soit au sein de la CPAM, soit auprès du Service du contrôle médical, selon l’auteur du contrôle.
- Présenter des observations écrites et fournir les éléments de preuve qu’il juge nécessaires.
- Consulter son dossier auprès de la caisse et se faire assister par un confrère de la même profession et/ou un avocat de son choix.
Compte rendu et délai de réponse
Dans les 15 jours suivant l’entretien, un compte rendu est adressé au professionnel de santé. Celui-ci doit le retourner signé dans un délai de 15 jours, en y joignant d’éventuelles réserves. À défaut de réponse, le compte rendu est réputé approuvé.
Décision du Directeur de la Caisse
Dans un délai de trois mois suivant la réception (ou l’absence de retour) du compte rendu, ou après l’expiration du délai d’un mois pour présenter des observations, le Directeur de la CPAM envoie un courrier précisant :
- La période couverte par le contrôle,
- Les manquements maintenus, malgré les observations écrites ou orales,
- Les suites envisagées.
Si aucun courrier n’est adressé dans ce délai, la CPAM est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé. Toutefois, cette obligation ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude.
Quelles sont les issues possibles du contrôle ?
Le contrôle peut aboutir à :
Une confirmation de la conformité de l’activité du professionnel de santé aux règles légales, réglementaires et conventionnelles.
La notification d’observations et/ou de recommandations, qui pourront faire l’objet d’un contrôle ultérieur.
Une action en récupération des indus, accompagnée, si nécessaire, de recommandations.
Une information du Conseil de l’Ordre en cas de manquement à la déontologie, notamment pour :
La transmission du dossier au Parquet.
Des dépassements d’honoraires jugés excessifs,
L’absence d’information écrite préalable sur les dépassements d’honoraires,
Un refus illégitime de soins.
L’engagement d’actions contentieuses, qui peuvent inclure :
La saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire des conseils de l’Ordre,
Une procédure contentieuse conventionnelle,
L’application d’une pénalité financière,
Le courrier de notification de prestations indues
“Application des articles L 133.4 et R 133-9-1 du code de la Sécurité sociale
Notification de prestations indues
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de ses missions de contrôle, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la
X a procédé à une analyse de vos facturations réalisées au cours de la période du
x au X (dates de soins).
Ce contrôle a mis en évidence de la fausse facturation.
Cette irrégularité frauduleuse a généré un remboursement à tort d’un montant total de X,
auquel s’ajoute l’exigibilité d’une indemnité de 10% des sommes réclamées au titre des
remboursements intervenus à tort, soit X € pour l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion pour
la réalisation d’un contrôle en cas de fraude.
Vous êtes donc redevable de la somme totale de X €.
Vous trouverez, joint en annexe, un extrait du tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation
concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des
sommes versées à tort et la somme due au total. Vous voudrez bien prendre contact par mail à
l’adresse luttecontrelafraude.cpam-seine-saint-denis@assurance-maladie.fr afin d’obtenir l’intégralité du
tableau qui vous sera transmis via BlueFiles, solution de transfert de fichier sécurisé.
Conformément aux dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, vous disposez de deux mois à compter de la réception de la présente lettre pour procéder au règlement de cette somme par virement au compte BRED de la CPAM de la Seine-Saint-Denis: IBAN FR761010700228006529107 4256 BIC : BREDFRPP.
A l’issue de ce délai de deux mois, en l’absence de paiement et de contestation de votre part, cette somme pourra être récupérée sur vos prestations à venir.
Si vous entendez contester cette décision, vous disposez d’un délai de deux mois, à compter de la réception de la présente, pour saisir la Commission de Recours Amiable de la CPAM de la Seine-Saint-Denis, par lettre adressée à :
Commission de Recours Amiable
de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie
de la Seine-Saint-Denis
CS 60300
93018 BOBIGNY CEDEX
Pendant ce délai de deux mois, vous avez la possibilité de présenter vos observations écrites ou orales auprès des services gestionnaires de la CPAM de la Seine-Saint-Denis. Dans ce cadre, vous pouvez vous faire assister par un conseiller ou représenter par un mandataire de votre choix.
Je vous precIse que cette dernière démarche n’interrompt pas le délai de contestation devant la Commission de Recours Amiable.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
“
Quelles sont les griefs reprochés par la CPAM ?
La CPAM peut notifier un indu pour diverses raisons, parmi lesquelles :
Erreur de codification des actes
Un indu peut être notifié si le professionnel de santé applique un code non conforme à l’acte réellement pratiqué.
Jurisprudence : Toutefois, la Cour de cassation a jugé que lorsqu’une CPAM accepte tacitement de prendre en charge des actes nécessitant une entente préalable, elle valide implicitement leur codification et ne peut plus invoquer l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale pour réclamer un indu sur la base d’une cotation prétendument erronée.
Références : Cass. soc. 23 janvier 1997, n° 94-18.438 ; Cass. soc. 26 septembre 2002, n° 01-20.064.
Absence de justificatifs
Une prestation peut être jugée indue si les justificatifs requis sont manquants, par exemple :
- Une ordonnance médicale absente,
- Des éléments du dossier de soins non fournis.
Fausse facturation
La CPAM peut constater un indu en cas de :
- Facturation d’actes non réalisés,
- Facturation excessive, lorsque le nombre de soins dispensés est jugé anormalement élevé.
Non-respect des conditions de facturation
Certaines erreurs peuvent entraîner une notification d’indu, notamment :
- Cumul d’actes interdit,
- Facturation de majorations spécifiques non justifiées.
Jurisprudence : L’action en répétition de l’indu ne peut être engagée qu’à l’encontre du bénéficiaire du paiement ou de celui pour le compte duquel il a été versé. Ainsi, si la CPAM a réglé directement un établissement hospitalier ou un patient, elle ne peut pas réclamer les sommes au praticien. Référence : Cass. soc. 26 novembre 1998, n° 97-10.424.
Non-respect des conditions de prise en charge de la Liste des Produits et Prestations (LPP)
Pour les audioprothèses : Cour d’appel d’Aix-en-Provence – Chambre 4-8 26 septembre 2024 / n° 23/03157
Qui doit rembourser les sommes ?
TJ Bobigny, serv cont. social, 17 janv. 2025, n° 23/01639. Lire en ligne : https://www.doctrine.fr/d/TJ/Bobigny/2025/TJP320B356B78A920A7B16D
Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, “en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
[…]
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. […]
L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. […]”
Il appartient à l’organisme de sécurité sociale de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur ces dispositions, la preuve du non respect des règles de tarification et de facturation et au professionnel de santé qui conteste cet indu d’apporter la preuve contraire.
Il est jugé de manière constante que la notification d’indu à un professionnel de santé par une caisse primaire d’assurance maladie, dès lors qu’elle comporte en annexe un tableau reprenant les informations permettant d’identifier les assurés concernés, les dates des soins, les dates de mandatement, l’anomalie détectée, le grief reproché et le montant de l’indu est suffisante pour apprécier et caractériser l’existence ou non d’un indu.
TJ Paris, ps ctx protection soc. 3, 22 janv. 2025, n° 21/02247. Lire en ligne : https://www.doctrine.fr/d/TJ/Paris/2025/TJP79898F3EA0A5ECF3F19E
Selon l’article L.133-4-1 du Code de la sécurité sociale, « En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article. »
Existe-t-il un délai de prescription pour le remboursement des sommes indues ?
L’action en recouvrement des sommes indûment versées par la CPAM est soumise à un délai de prescription de trois ans, à compter de la date du paiement de l’indu.
Toutefois, ce délai est porté à cinq ans en cas de fraude ou de fausse déclaration, avec une majoration de 10 % des sommes réclamées.
Avant toute récupération des sommes, la CPAM doit adresser au professionnel de santé ou à l’établissement concerné une notification l’invitant soit à payer le montant réclamé, soit à présenter des observations.
Référence légale : Article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale.
Quelle est la procédure à respecter pour contester un indu ?
Un professionnel de santé qui souhaite contester une notification d’indu de la CPAM doit respecter une procédure en plusieurs étapes. Il est impératif d’agir rapidement et de manière proactive, car l’inaction entraîne l’application automatique des sanctions, sans recours possible. Faire le mort n’est donc pas une option.
Présenter des observations services gestionnaires de la CPAM
Il faut d’abord présenter immédiatement des observations écrites ou orales auprès des services gestionnaires de la CPAM de la Seine-Saint-Denis.
cette démarche n’interrompt pas le délai de contestation devant la Commission de Recours Amiable.
Saisine de la Commission de recours amiable (CRA) – 2 mois
Le professionnel dispose d’un délai de deux mois à compter de la notification de l’indu pour saisir la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM. Cette saisine doit être effectuée par courrier recommandé avec accusé de réception.
- La CRA examine les arguments du professionnel et peut décider d’annuler ou de réduire le montant de l’indu.
- Si elle ne rend pas de décision dans le délai mentionné dans le courrier de saisine, cela équivaut à un rejet implicite.
Recours devant le pôle social du tribunal judiciaire – 2 mois
Si la CRA confirme la décision contestée ou ne répond pas dans le délai imparti, le professionnel peut saisir le pôle social du tribunal judiciaire.
- Le recours doit être introduit dans un délai de deux mois après la décision explicite ou implicite de la CRA.
- Si la contestation porte sur un montant supérieur à 4 000 €, la décision du tribunal judiciaire peut faire l’objet d’un appel devant la Cour d’appel compétente.
Effets d’une absence de contestation : un risque automatique et irréversible
Si le professionnel de santé ne paie pas l’indu et ne présente pas d’observations, la CPAM appliquera les sanctions par défaut :
- Récupération automatique des sommes dues par retenue sur les remboursements futurs (article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale).
- Mise en demeure avec un délai d’un mois pour payer.
- Application d’une majoration de 10 % en cas de non-paiement.
- Délivrance d’une contrainte exécutoire, ayant force de jugement en l’absence d’opposition dans les délais.
Ne pas contester revient donc à accepter l’indu sans discussion possible. Une fois les délais passés, la contestation devient impossible et les retenues s’appliquent automatiquement.
4. Cadre juridique et précisions jurisprudentielles
- L’action de la CPAM repose exclusivement sur la procédure de recouvrement prévue par l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Elle ne peut pas se fonder sur le droit commun de la responsabilité civile pour réclamer un indu (Cass. 2e civ., 8 octobre 2015, n° 14-23.464 ; Cass. 2e civ., 28 mai 2015, n° 14-15.546).
- La récupération de l’indu n’a pas de caractère punitif au sens de l’article 6 de la CEDH. Il s’agit uniquement d’une restitution de sommes perçues en méconnaissance des règles de facturation ou de tarification (Cass. 2e civ., 8 octobre 2020, n° 19-20.000).
5. L’importance d’un accompagnement juridique
Il est fortement recommandé de consulter un avocat en droit de la sécurité sociale dès la réception d’une notification d’indu. Un avocat peut : Analyser les motifs de l’indu et identifier les erreurs éventuelles de la CPAM. Préparer une contestation solide avec des arguments juridiques et des preuves. Représenter le professionnel devant la CRA et le tribunal judiciaire en cas de contentieux.
En somme : ne rien faire, c’est perdre d’office.
Quelles sont les suites après la saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA) ?
La Commission examine les arguments du professionnel et peut décider d’annuler ou de réduire le montant de l’indu.
Sa décision doit être motivée et indiquer les délais et les modes de recours devant le tribunal.
- Si la Commission confirme, même partiellement, la décision contestée, le directeur de la CPAM envoie la lettre de mise en demeure susvisée pour demander le paiement des sommes concernées sous un délai d’un mois :
Article R133-9-1 du Code de la sécurité sociale :
« A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. »
A noter :
Il est possible d’attendre la notification de la mise en demeure pour contester le bien-fondé de l’indu devant la CRA (Cass., civ.2ème, 24 janvier 2019, n°17-28.847) :
« Mais attendu que, selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ; qu’en cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie lui adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois ; que lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement ; qu’il se déduit de ces dispositions, seules applicables, que si le professionnel de santé peut saisir la commission de recours amiable d’une contestation contre la notification de payer qui lui est adressée, il lui est également possible d’attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l’indu »
- Si la Commission ne transmet pas sa décision dans un délai de deux mois, il faut considérer que la demande a été rejetée :
Article R142-6 du code de la sécurité sociale :
« Lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée.
Le délai de deux mois prévu à l’alinéa précédent court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents.(…) »
Le praticien peut alors saisir le pôle social du tribunal judiciaire dans un nouveau délai de 2 mois, pendant lequel les sommes restent considérées comme dues.
Le tribunal judiciaire compétent est celui du domicile du praticien.
A noter :
Tant que le tribunal n’est pas saisi, quand bien même le délai de deux mois depuis la saisine de la CRA est expiré, celle-ci est toujours susceptible de rendre sa décision (Cass. 2ème civ., 12 févr. 2015, n°14-11.398)
« Mais attendu, selon l’article R. 142-6 du code de la sécurité sociale, que lorsque la décision de la commission de recours amiable n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai d’un mois, celui-ci peut considérer sa demande comme rejetée et se pourvoir devant le tribunal des affaires de sécurité sociale ; que l’expiration de ce délai n’a pas pour effet de dessaisir la commission de recours amiable de la réclamation de l’intéressé »
Il peut donc être intéressant d’attendre un peu avant d’agir devant le tribunal (vers la fin du délai de 2 mois).
Que se passe-t-il si la CRA n’est pas saisie au préalable ?
TJ Paris, ps ctx protection soc. 3, 22 janv. 2025, n° 21/02247. Lire en ligne : https://www.doctrine.fr/d/TJ/Paris/2025/TJP79898F3EA0A5ECF3F19E “Ainsi, Monsieur [I] est irrecevable à venir demander au Tribunal de se prononcer sur d’autres décisions rendues par la Caisse, à défaut de justifier d’un recours préalable obligatoire exercé à l’encontre de chacune des décisions dont il demande l’annulation ou la modification, et ce d’autant plus que les périodes visées dans les conclusions de Monsieur [I] vise une période différente de celles concernées par l’indu du 13 avril 2021 à savoir du 08 février 2020 au 30 janvier 2021.”
Questions fréquentes
Est-il possible de subir un contrôle complémentaire ?
Il convient de noter que les audioprothésistes sont bien considérés comme des professionnels de santé par l’Assurance Maladie : https://www.ameli.fr/paris/professionnel-de-la-lpplatm/exercice-professionnel/vie-professionnelle/competences-obligations/audioprothesistes-vos-obligations-en-tant-que-professionnel-de-sante
Il y a un risque que le client subisse ou ait subi un autre contrôle.
En effet, d’après la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie (https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4896/document/charte-controle-activite_assurance-maladie.pdf), en cas de suspicion de fraude, les agents de la caisse d’Assurance maladie peuvent enquêter sans que le professionnel visé par le contrôle n’en soit informé, et l’existence d’une plainte pénale pour suspicion de fraude dispense la caisse d’informer le professionnel des suites envisagées :
- « Le professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en œuvre du contrôle de terrain. Il est destinataire de la présente charte. »
- « L’obligation d’information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude ».
Sur la définition de la fraude par l’Assurance maladie : https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/4893/document/charte-controle-activite-annexe-1_assurance-maladie.pdf
En cas de fraude, à quel stade la CPAM peut saisir le PR ?
La CPAM peut saisir le Procureur de la République en cas de suspicion de fraude, à la suite d’un contrôle de l’activité comme vu plus haut.
En effet, toujours d’après la charte susvisée :
« le contrôle de l’activité d’un professionnel de santé peut aboutir (…)
- à l’engagement d’une action de récupération des indus accompagnée, le cas échéant, de recommandations sur le fondement du Code de la sécurité sociale ou du Code civil. Cette action est susceptible de se cumuler avec les actions contentieuses listées ci-dessous
(…)
- à l’engagement des actions contentieuses suivantes avec des règles exclusives de cumul propre à chacune :
(…)
- Transmission du dossier au Parquet (plainte pénale ou signalement) en vue d’une procédure pénale en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible. Cette information est portée à la connaissance du Conseil de l’Ordre par la caisse après accord du Parquet. L’Ordre est tenu de faire connaître à l’organisme qui l’a saisi, dans les trois mois, les suites qu’il y a apportées.
Cumul possible : récupération des indus, déconventionnement d’urgence »
Attention :
Il semble que l’Assurance Maladie est de moins en moins permissive sur ce sujet et est particulièrement attentive au secteur du client.
En effet, dans une publication du 5 octobre 2023, intitulé « lutte contre les fraudes : résultats à mi-année », l’Assurance Maladie explique avoir défini « une nouvelle stratégie globale anti-fraudes » en 2022 et avoir atteint « 40% de son objectif à mi-parcours » : https://www.assurance-maladie.ameli.fr/presse/2023-10-05-dp-lcf
Cette publication finit par le paragraphe suivant :
« Autre point de vigilance : la fraude aux audioprothèses. Celle-ci représenterait un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros. C’est pourquoi l’Assurance Maladie renforce ses actions au niveau national dans ce secteur, en complément des initiatives menées localement. Un contrôle approfondi des dossiers en cas de délivrance d’audioprothèses aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (qui bénéficient d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie) ou aux jeunes adultes est en cours de déploiement sur l’ensemble du territoire. »
Les sommes exigées sont-elles toujours exigibles malgré un recours ? Non
Si le professionnel de santé visé par la décision produit des observations ou conteste le caractère indu, la CPAM ne peut pas récupérer le montant demandé :
Article L133-4 du Code de la sécurité sociale :
(…)
« Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise. »
Rejeter la faute sur un autre professionnel ?
Notons en outre qu’il appartient à chaque professionnel de santé libéral de s’assurer de la régularité de la prescription médicale en sollicitant, le cas échéant, sa modification en temps utile, avant la réalisation des soins. Le praticien contrôlé pourra donc difficilement se retrancher derrière une omission ou une négligence du médecin prescripteur pour échapper au remboursement de l’indu notifié. CA Bordeaux, ch. soc. sect. b, 2 juin 2022, n° 21/05180.
peut-on régulariser à postériori ?
Compliqué, voir la saga judiciaire CA Bordeaux, ch. soc. sect. b, 18 juin 2020, n° 18/01186. Lire en ligne : https://www.doctrine.fr/d/CA/Bordeaux/2020/CE7C955D8460573CDFA42
“La caisse n’a toutefois pas contesté que M. [B] avait produit les ordonnances bizones manquantes et il convient de rappeler que le non respect des dispositions de l’article R 161-45, I, 5° du code de la sécurité sociale ne prive pas l’intéressé du droit d’obtenir le remboursement des sommes dues dès lors qu’il régularise la situation en transmettant à la caisse les pièces manquantes ou corrigées.”
–> Cassé
Focus : fraudes aux audioprothèses et équipements d’optique (lunettes)
Article de France info : L’Assurance maladie visée par une gigantesque fraude à la prothèse auditive, pour un préjudice de plus de sept millions d’euros
Selon les informations de franceinfo, le mode opératoire ressemble de près à celui des narcotrafiquants : un chef de réseau installé aux Émirats arabes unis qui donne ses ordres à de petites mains, ces dernières étant recrutées parfois sur les réseaux sociaux. Là, il ne s’agissait pas d’importer et de vendre de la drogue mais bien de faire des fausses factures. Le chef de réseau, âgé de presque 40 ans et installé aux Émirats arabes unis depuis 2020, est soupçonné d’avoir dirigé un système de fraude complexe, en multipliant les fausses factures et les surfacturations pour soutirer à l’Assurance maladie des remboursements indus de matériel auditif ou de lunettes de vue hors de prix.
Scénario type : un patient vient dans un centre de santé pour un simple problème d’audition. Muni d’une ordonnance de son médecin, il présente sa carte Vitale. Autant de données qui vont servir au fraudeur pour facturer une prothèse auditive à plusieurs milliers d’euros, du matériel qui n’a en fait jamais été commandé. Cette équipe chevronnée de fraudeurs a pu détourner à son profit un dispositif mis en place par l’Etat le 1er janvier 2020 : la Sécurité sociale rembourse, en effet, à 100% les dispositifs de prothèses auditives. La mesure a été portée par Emmanuel Macron.
Ce remboursement à 100% se faisant dans un premier temps instantanément, les fraudeurs en ont profité. Ils ont réussi à voler plus de sept millions d’euros. “Le premier coupable dans cette histoire c’est quand même l’Assurance maladie, qui n’a fait aucune vérification préalable. C’est d’une naïveté incroyable”, observe un expert de l’Assurance maladie spécialisé dans la détection de ce type de fraudes. Une partie de la somme détournée a pu être saisie, près de 900 000 euros en tout, sous forme de comptes bancaires, de cryptomonnaies, de biens immobiliers, de matériel médical et de produits de luxe.
Les fraudeurs se sont notamment servis de sociétés dites “éphémères” en plus des trois centres de santé qui avaient pignon sur rue : une fois les fausses factures envoyées au nom de cette société de santé, le fraudeur en utilisait une autre, et ainsi de suite
Leur mode opératoire : multiplier les fausses factures et les surfacturations à l’Assurance maladie, pour percevoir des remboursements sur des appareils auditifs et des lunettes de vue – matériel dont ils n’ont, évidemment, pas besoin.
